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:: Epidemiologia e sintomatologia

L'insufficienza cerebro-vascolare è una patologia complessa caratterizzata da sintomi, spesso gravi, variabili in base alla gravità della patologia ed alla sua evoluzione. Rappresenta la terza causa di morte nei Paesi Occidentali, la seconda causa di morte cardio-vascolare e la prima causa di morte neurologica, con una frequenza maggiore nei soggetti maschi di età superiore ai 60 anni. La causa principale di tale malattia è l'arteriosclerosi che provoca la formazione di stenosi (restringimenti) o ostruzioni delle arterie che sono deputate al trasporto del sangue al cervello.

Queste arterie partono dall'arco dell'aorta e si trovano nella regione laterale del collo, destra e sinistra. Esse sono: le arterie carotidi comuni (una per lato) e le arterie vertebrali (una per lato). Ciascuna carotide comune poi si suddivide in carotide esterna, che provvede all'irrorazione delle ossa, dei muscoli e della cute della faccia, ed in carotide interna, che invece trasporta la maggior parte del sangue che arriva al cervello. Le arterie vertebrali provvedono all'irrorazione del cervelletto, una struttura nervosa situata alla base del cranio, deputata al controllo del movimento corporeo e dell'equilibrio.

:: I SINTOMI

I sintomi dell'insufficienza cerebro-vascolare vengono generalmente divisi in ASPECIFICI e SPECIFICI. Tra i primi ricordiamo la comparsa di vertigini (capogiri) molto frequenti, la comparsa di ronzii e fischi ad una o entrambe le orecchie, la comparsa di disturbi visivi lievi (ragnatele, mosche).
I sintomi SPECIFICI sono più importanti e possono essere rappresentati da: riduzione o perdita della sensibilità e/o della forza ad una porzione o all'intero arto, o a tutto un lato del corpo; disturbi della parola di gravità variabile fino alla sua perdita totale; disturbi della vista ad un occhio fino alla cecità; altri disturbi neurologici di gravità e complessità variabili in base alla zona cerebrale colpita dal danno ischemico ed alla sua estensione. Se i sintomi sono transitori (da pochi minuti fino a qualche ora ma con recupero totale) si parla di T.I.A. (attacco ischemico transitorio). Se invece i sintomi sono permanenti con recupero parziale o senza alcun recupero si parla di ICTUS (infarto cerebrale) stabilizzato. I soggetti colpiti da ictus cerebrale hanno degli esiti più o meno invalidanti (perdita della forza ad uno o entrambi gli arti di un lato fino alla paralisi degli stessi, disturbi della parola, della vista etc.), e possono andare incontro al coma e quindi alla morte. La placca aterosclerotica, che provoca la stenosi (restringimento) o l'ostruzione del vaso, tende a formarsi più frequentemente nel punto di divisione della carotide comune in interna ed esterna (bulbo carotideo).

La pericolosità di tali placche varia a seconda non solo dell'entità della stenosi che esse determinano, ma anche del tipo di placca presente. Esistono infatti placche fibrose, calcifiche o fibrocalcifiche, in base alla presenza o meno di calcio al loro interno. Le placche irregolari ed ulcerate sono le più pericolose ai fini dell'insorgenza dei sintomi e condizionano il timing ed il tipo di trattamento da effettuare. Le carotidi però possono essere interessate non solo da restringimenti arteriosclerotici ma anche da anomalie di decorso dovute, nella gran parte dei casi, ad un'anomala lunghezza della carotide stessa. A volte tali anomalie di decorso si estrinsecano con angolazioni particolarmente accentuate (kinking) associate spesso ad una stenosi della carotide interna. Se tutto ciò crea anomalie del flusso sanguigno e si accompagna a sintomi neurologici è necessario correggerla chirurgicamente.
Però non tutti i soggetti che presentano una stenosi della carotide, di qualunque tipo essa sia, hanno dei sintomi. Sono infatti noti dei casi non solo di stenosi importanti ma addirittura di ostruzioni complete di una carotide non accompagnate da alcun sintomo neurologico specifico. Questo è legato a quello che è definito “fenomeno di compenso”; in alcuni casi, infatti, l'asse carotideo controlaterale a quello danneggiato riesce a garantire un adeguato apporto di sangue in maniera tale che i sintomi siano reversibili o addirittura non compaiano affatto. A volte questo meccanismo di compenso viene effettuato dalle arterie vertebrali (circolo posteriore) e questo spiega il perché alcuni soggetti con stenosi importanti di entrambe le carotidi interne non presentano sintomi. Per comprendere il motivo di questo è necessario fare un cenno di anatomia. Le carotidi interne di entrambi i lati e le arterie vertebrali di entrambi i lati, in una zona posta all'incirca al centro del cervello, si uniscono fra di loro a formare una struttura vascolare chiamata Circolo (o Poligono) di Willis, una sorta di crocevia da cui partono importanti arterie per le varie zone del cervello.

Ed è proprio grazie al buon funzionamento di tale struttura che alcuni fortunati soggetti riescono a non subire le conseguenze di un'ostruzione carotidea. In ogni modo, anche se nell'immediato non si hanno apparenti conseguenze, a distanza di tempo i danni derivanti da un inadeguato apporto ematico cerebrale si faranno evidenti con disturbi di funzionalità del cervello, come per esempio la comparsa della Demenza Senile che ha, tra le sue cause, quella vascolare.
I fattori di rischio dell'insufficienza cerebro-vascolare sono sovrapponibili a quelli dell'arteriosclerosi.
Quindi il fumo di sigaretta, l'ipertensione arteriosa, il diabete, l'ipercolesterolemia sono i classici fattori di rischio, il controllo dei quali svolge sicuramente una buona azione preventiva nei confronti dell'insorgenza di questa grave patologia.

 

L'INSUFFICIENZA CEREBRO-VASCOLARE

:: Diagnosi e terapia

La diagnosi dell'insufficienza cerebro-vascolare si basa sui classici momenti di una visita vascolare. Un'attenta raccolta dei dati (anamnesi) del paziente, un'accurata valutazione di eventuali fattori di rischio, la comparsa o meno di sintomi, ci potranno fare sospettare la presenza di lesioni dei vasi del collo. I sintomi riferiti dal paziente sono estremamente importanti in quanto ci possono indirizzare nella diagnosi di insufficienza cerebro-vascolare e, qualora il paziente abbia avuto dei T.I.A. o degli ICTUS, su quale distretto carotideo è coinvolto. L'esame fisico può mettere in evidenza i segni di eventuali residui del deficit neurologico subito, l'assenza di un polso carotideo normalmente presente o la presenza all'auscultazione della sede laterale del collo di un rumore chiamato soffio, che è determinato dall'accelerazione che il sangue subisce nel passaggio della stenosi. Tutti questi segni e sintomi però possono non essere presenti. Per cui nei soggetti a rischio (maschi, fumatori, diabetici, ipertesi, ipercolesterolemici) di età superiore ai 60 anni è sempre utile l'esecuzione di un esame ecodoppler dei vasi del collo. L'ecodoppler è un apparecchio che permette la visualizzazione della parete vasale e la velocità del flusso sanguigno all'interno del vaso. L'indagine diagnostica sarà poi seguita e completata da altri esami più complessi come la Risonanza Magnetica o l'angiografia. Una volta fatta diagnosi di insufficienza cerebro-vascolare è necessario stabilire se bisogna intervenire chirurgicamente o è sufficiente controllare la stenosi con l'esecuzione di ecodoppler a distanza, e la contemporanea somministrazione di farmaci (farmaci antiaggreganti) che, come l'Aspirina, impediscono la formazione di coaguli a livello della placca aterosclerotica, possibile causa di disturbi neurologici.
Quello che indirizza verso l'intervento chirurgico è il grado di stenosi presente. Una carotide interna con un restringimento del 70 % è necessario che si corregga anche in pazienti asintomatici, in quanto il rischio che tali soggetti vadano incontro alla comparsa di sintomi è molto alta (circa il 30 % va incontro, in un periodo medio di 36 mesi a T.I.A. o ICTUS). Inoltre il rischio che la carotide interna con tale stenosi, vada incontro ad una completa chiusura è di circa il 3 % in 36 mesi, con possibili fatali conseguenze. Se la carotide interna si ostruisce, le conseguenze possono essere molto gravi, ed inoltre diventa non più operabile. I soggetti poi che hanno avuto sintomi specifici, vengono sottoposti a trattamento anche se l'entità della stenosi carotidea è inferiore al 70 % . Le stenosi che interessano la carotide esterna non vengono trattate in quanto, non essendo questi vasi deputati all'irrorazione diretta del cervello, i restringimenti ivi presenti non sono seguiti da sintomi importanti.
Attualmente le opportunità terapeutiche sono due: l'intervento chirurgico tradizionale ed il trattamento endovascolare.

:: Intervento chirurgico tradizionale

Consiste nel pulire il vaso attraverso la rimozione della placca aterosclerotica (endarterectomia). Tale intervento può essere eseguito in anestesia locale o in generale e presenta una percentuale di complicanze, durante e dopo l'intervento, molto basse (1-2 % circa). Tali complicanze sono rappresentate dal distacco di una porzione di materiale aterosclerotico durante l'intervento, con comprensibili conseguenze ischemiche della zona cerebrale colpita, o dalla sintomatologia che deriva dal mancato afflusso di sangue al cervello. Tale fase è necessaria durante la rimozione della placca ma difficilmente crea problemi in quanto è possibile prevedere l'insorgenza dei sintomi e prendere le opportune precauzioni. Altra evenienza, per fortuna piuttosto rara, è rappresentata dall'occlusione (trombosi) della carotide subito dopo l'intervento, oppure dalla comparsa di abbassamenti della voce, sempre reversibili, dovuti ad un temporaneo danno dei nervi che innervano le corde vocali. Purtroppo in alcuni soggetti dopo un periodo variabile di tempo dall'intervento, si può riformare la placca aterosclerotica (restenosi) nella carotide operata.

:: Trattamento Endovascolare

Qualora l'entità della restenosi sia importante, è possibile un nuovo trattamento: la chirurgia endovascolare. Questa procedura, possibile solo in pazienti che hanno delle caratteristiche anatomiche dei vasi ben precise, prevede l'introduzione di uno strumento (catetere) all'interno dell'arteria femorale all'inguine tramite una puntura percutanea. Quindi, attraverso controllo radiologico, questo catetere viene fatto avanzare fino alla carotide su cui si vuole intervenire e si procede alla dilatazione della stenosi con un palloncino, che “schiaccia” la placca contro la parete del vaso. Al termine della procedura si inserisce un tutore metallico (stent) per evitare il riformarsi della stenosi. Fino a qualche tempo fa tale procedura veniva effettuata soltanto per la comparsa di una restenosi della carotide operata. Questo era dovuto a vari motivi; primo perché l'esecuzione di un intervento chirurgico nella stessa zona del collo crea molti problemi a causa della formazione di tessuto cicatriziale che modifica i normali rapporti delle diverse strutture anatomiche tra di loro. In questo caso diventa molto problematico riconoscere soprattutto i nervi con possibili conseguenti danni degli stessi. Inoltre la stenosi che si riforma ha una struttura tale per cui il suo “schiacciamento”, durante la dilatazione con il palloncino, non è seguita dalla formazione di detriti che possono, trasportati dalla corrente sanguigna, arrivare al cervello e causare danni ischemici.
Di recente sono stati introdotti alcuni “sistemi di protezione” del cervello, che consistono in strumenti che impediscono, con modalità varie a seconda del sistema utilizzato, che i detriti che si formano durante la dilatazione con il palloncino, o durante il posizionamento del tutore metallico (stent), raggiungano il cervello. In questo modo è diventato possibile trattare con chirurgia endovascolare anche le stenosi primarie della carotide, anche se solo in una certa percentuale di casi.
Dopo qualsiasi procedura chirurgica, sia endovascolare che tradizionale, il paziente dovrà seguire una terapia antiaggregante con la somministrazione di Aspirina o farmaci analoghi, e seguire un corretto regime di vita evitando il fumo, e tenendo sotto controllo le eventuali malattie di base come l'ipertensione arteriosa, il diabete e l'ipercolesterolemia.

 

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