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Il fegato è un organo complesso sia strutturalmente sia funzionalmente. Esso è costituito da una struttura connettiva a partenza dall'ilo epatico che rappresenta il graticcio portante del tessuto epatico in senso proprio (circa 300 miliardi di epatociti) e del sistema cellulare reticolo-endoteliale (cellule di Kupfer e di Ito); tra questi in loro stretto rapporto si trovano vasi sanguigni, linfatici e i collettori biliari.
La cellula epatica, oltre alla formazione e secrezione biliare indispensabile per la digestione degli alimenti, svolge un delicato e complesso sistema di funzioni di enorme importanza per l'organismo. Glicidi, lipidi e proteine di origine alimentare sono metabolizzati attraverso vie complesse e i loro prodotti terminali vengono immagazzinati per provvedere ai bisogni energetici e plastici dell'organismo. I monosaccaridi vengono trasformati da processi di fosforilazione e da enzimi ramificanti in un polisaccaride di deposito: il glicogeno; questa sostanza, a seconda dei bisogni dell'organismo, viene nuovamente scissa a glucosio e immessa nel sangue. I lipidi, assorbiti dall'intestino come acidi grassi, sono convertiti enzimaticamente in trigliceridi, esterificati con colesterolo, incorporati nei fosfolipidi e ossidati a CO2 e corpi chetonici per motivi energetici. La maggior parte dei trigliceridi vengono secreti nel sangue refluo dal fegato incorporati in lipoproteine.
Il fegato inoltre è coinvolto in quasi tutti gli aspetti del metabolismo proteico, partecipando sia alla fase anabolica o di sintesi di proteine quali l'albumina, il fibrinogeno, molti fattori della coagulazione, enzimi, sia alla fase catabolica con conversione finale degli aminoacidi in urea. Il fegato poi svolge una funzione di detossificazione su sostanze di origine alimentare, farmaci e altre sostanze potenzialmente tossiche per l'organismo. È da ricordare anche l'importanza del fegato nella demolizione dei pigmenti ematici provvedendo alla coniugazione della bilirubina con acido glicuronico e alla sua eliminazione attraverso la bile.
Queste scarne premesse sulla funzione del fegato fanno comprendere come sia possibile che numerose cause (infiammatorie, infettive, tossiche, carenziali) si ripercuotano su di esso provocando alterazioni anche gravi e letali per l'organismo.

:: Insufficienza epatica

L'insufficienza epatica può essere considerata il punto di arrivo di tutte le malattie del fegato. Sotto questo termine si riunisce l'insieme delle manifestazioni cliniche e biochimiche dovute alla diminuzione o all'arresto delle funzioni del fegato. Qualunque malattia epatica, acuta o cronica, che implichi un danno grave degli epatociti può complicarsi con il quadro dell'insufficienza epatica. Questo è dominato da disturbi psiconervosi che sfociano nel coma epatico.
Nelle prime fasi i malati sono confusi, disorientati, presentano un'inversione del ritmo sonno-veglia con insonnia e agitazione notturna e al contrario sonnolenza durante il giorno; successivamente i disturbi della coscienza sono più profondi fino a realizzare il quadro del coma. Il quadro clinico è ulteriormente complicato dall'ittero, dalla febbre e da gravi disturbi della coagulazione spesso responsabili di emorragie mortali.
Accanto all'aspetto clinico disponiamo, per mettere in evidenza uno stato di insufficienza epatica, di metodi di laboratorio che indagano le varie funzioni. Il laboratorio potrà quindi riscontrare un aumento della quantità di ammoniaca nel sangue venoso, indice di un'insufficiente detossificazione epatica di composti azotati; la diminuita capacità sintetica del fegato sarà dimostrata con l'esecuzione di alcuni test di coagulazione e con il dosaggio dell'albumina plasmatica. Nel sangue venoso il dosaggio delle transaminasi e di altri enzimi esprime con discreta approssimazione il grado di integrità strutturale delle cellule epatiche. Infine alcuni esami permettono di esplorare la funzione biliare (bilirubinemia, dosaggio della fosfatasi alcalina, dosaggio dei sali biliari). A un tale complesso di sintomi si può arrivare talvolta rapidamente, come nel caso di un'epatite virale o tossica fulminante, oppure gradualmente, con periodi alterni di riacutizzazione e di remissione come nelle cirrosi.

:: TERAPIA

La terapia di uno stato di insufficienza epatica, oltre ovviamente alla cura della malattia epatica iniziale, comprende l'impiego di medicamenti adatti a correggere di volta in volta le carenti funzioni dell'organo. Infine bisogna ricordare il trapianto di fegato.
Ittero. L'ittero non è una malattia, ma è un sintomo che può comparire in diversi stati morbosi di origine epatica o extraepatica. Con questo termine si indica una colorazione della cute e della congiuntiva sclerale di intensità variabile da giallo canarino a giallo oro a giallo verdastro.
La colorazione itterica compare quando la concentrazione della bilirubina nel sangue supera un certo limite (in genere 2 mg % ). Tale aumento della concentrazione plasmatica della bilirubina può avvenire per tre meccanismi differenti:

1) per aumentata produzione di bilirubina da eccesso di distruzione dei globuli rossi; tale bilirubina libera in eccesso non può essere tutta coniugata con acido glicuronico nella cellula epatica e circola nel sangue come tale;

2) per una lesione cellulare epatica per cui all'alterazione biligenetica epatica fa seguito un rigurgito di bilirubina libera e in parte coniugata nei linfatici e poi nel sangue;

3) per un ostacolo al deflusso della bilirubina coniugata a livello delle vie biliari.

Nel primo caso si parla di ittero emolitico che compare nelle anemie emolitiche e durante emolisi da avvelenamenti; nel secondo caso si parla di ittero epatocellulare in corso di epatite virale, cirrosi, localizzazioni epatiche di altre malattie; nel terzo caso si parla di ittero ostruttivo per ostacolo intrinseco o estrinseco alle vie biliari (calcolosi, tumori, stenosi cicatriziali).
Accanto ai pigmenti biliari, che danno la colorazione itterica, aumentano nel sangue anche i sali biliari soprattutto nell'ittero da ostruzione e questo provoca prurito, bradicardia, ipotensione. Quando esiste un ittero da ostruzione completa la bile non passa più, nemmeno in piccola quantità, nell'intestino e perciò le feci sono del tutto scolorate, biancastre, cretacee. Quando esiste un ittero epatocellulare le feci sono poco pigmentate, mentre nell'ittero emolitico sono fortemente colorate per l'aumentata escrezione biliare nell'intestino. I pigmenti biliari vengono eliminati nell'orina in grande quantità in caso di ittero ostruttivo e in quello epatocellulare, mentre nell'ittero emolitico esiste soltanto urobilinuria perché la bilirubina libera è poco idrosolubile e non passa quindi nell'orina.

:: Epatite acuta

Molti Virus possono produrre un'epatite più o meno intensa (virus della varicella, della mononucleosi, della parotite epidemica, Herpes virus, Citomegalovirus), ma gli agenti virali più spesso in causa nell'epatite virale acuta umana sono i virus dell'epatite A, dell'epatite B e i virus cosiddetti 'non A-non B'.
L'epatite da virus A colpisce prevalentemente soggetti giovani dopo un periodo di incubazione relativamente breve (15-45 giorni); l'infezione avviene in seguito alla penetrazione del virus per via orale, per ingestione di acqua o di alimenti contaminati da materiale fecale proveniente da soggetti infetti. Questa modalità, di trasmissione, simile agli agenti di molte forme acute gastroenteriche, spiega come la diffusione possa avvenire in piccole comunità (scuole, caserme) oppure essere di tipo epidemico.
Nell'epatite da virus B, che colpisce soggetti di ogni età dopo un periodo di incubazione che varia da 50 a 120 giorni, si possono riconoscere almeno tre differenti modalità di contagio.
Un primo modo di trasmissione avviene mediante contatto con sangue infetto. Questa modalità di contagio concerne principalmente medici, dentisti, infermieri, tecnici di laboratorio. Ma il sangue infetto o suoi derivati (plasma, crioprecipitati) è responsabile della trasmissione della malattia mediante trasfusione. Per questo motivo l'epatite B è stata anche denominata 'epatite trasfusionale' o 'epatite da siero'.
Un secondo modo di contagio è l'inoculazione con materiale da iniezione non sufficientemente sterilizzato, precedentemente utilizzato da soggetti portatori di virus B; questo spiega la diffusione di tale malattia tra i tossicomani.
Infine l'epatite B può essere trasmessa attraverso contagio sessuale.
Il virus dell'epatite B è molto complesso sia morfologicamente sia immunologicamente; nel decorso della malattia è possibile osservare nel plasma la comparsa di determinati antigeni virali e dei loro corrispondenti anticorpi. Tra i più conosciuti ricordiamo l'antigene denominato HBsAg, che è presente nel plasma dal momento dell'inoculazione del virus (periodo preclinico) fino all'incirca al momento della guarigione; esso viene poi sostituito dal suo corrispettivo anticorpo (anti HBsAg) (sieroconversione). In alcuni soggetti l'antigene HBsAg può essere evidenziato anche a distanza di tempo dalla malattia oppure anche senza che vi sia stata malattia clinicamente evidente. Il primo evento si può spiegare con la cronicizzazione dell'epatite, il secondo con uno stato di portatore sano la cui presenza all'interno della popolazione costituisce una specie di serbatoio del virus.
Anche l'anticorpo anti nucleo centrale del virus (anti HBc), specifico dell'antigene del nucleo centrale del virus (core), può essere riscontrato nel plasma in varie fasi della malattia e può essere costituito da due differenti gruppi di immunoglobuline. Quando la sua concentrazione è elevata ed è costituito da IgM è interpretabile come segno di attiva replicazione virale; è quindi indice di infezione recente o di uno stato di portatore cronico ed è spesso associato alla presenza dell'antigene HBs. Quando è costituito da IgG e la sua concentrazione non è molto elevata può essere segno di pregressa infezione, acquisita immunità e può persistere nel plasma anche molto a lungo.
L'epatite da virus non A-non B è trasmessa da donatori di sangue clinicamente sani, evidentemente portatori cronici del virus. L'infezione avviene prevalentemente per via parenterale; è frequente nei tossicomani e rappresenta oltre la metà delle epatiti post-trasfusionali che oggi si verificano.
Quando un virus epatico infetta il fegato di un soggetto capace di una reazione flogistica acuta si istituisce un quadro clinico abbastanza tipico che comprende fenomeni generali, sintomi digestivi e alterazioni morfologiche e funzionali epatiche. Nella sua forma più tipica la malattia dura da sei a dodici settimane; ha inizio in modo subdolo con malessere e sintomi che possono essere confusi con un banale fatto influenzale, successivamente i malati lamentano una profonda astenia, mancanza di appetito, nausea, dolori addominali, modesta diarrea e febbricola; dopo pochi giorni si manifesta l'ittero e si rende evidente l'ingrossamento del fegato.
Il laboratorio è molto utile per la diagnosi e il controllo dell'evoluzione della malattia: già nelle prime fasi si mette in evidenza un aumento dei valori delle transaminasi sieriche (AST e ALT) con una netta inversione del loro rapporto; il dosaggio di questi enzimi è molto utile per seguire l'andamento della malattia e per confermare l'avvenuta guarigione. Si può anche dosare la bilirubinemia, che segue un andamento parallelo a quello delle transaminasi; molto utile infine per valutare l'intensità del danno epatocitario è la determinazione periodica dell'attività del complesso protrombinico. Esistono anche, accanto a questa forma che può essere definita tipica, delle forme anitteriche, delle forme subcliniche che possono sfuggire alla diagnosi e delle forme gravissime, fulminanti.
Altre cause di epatite acuta vanno ricercate in alcuni farmaci, sostanze tossiche e infine nell'uso massivo di bevande alcooliche.
Epatiti croniche . Sotto questo termine si intende un'affezione infiammatoria del fegato con caratteristici aspetti all'esame istologico e la cui durata non deve essere inferiore a sei, dodici mesi. Nel passato dei malati di epatite cronica esiste quasi sempre un episodio di epatite acuta clinicamente evidente oppure dimostrabile con la presenza dell'HBsAg nel sangue. Esistono poi casi in cui il riscontro dell'antigene HBsAg è negativo, ma esiste una pregressa epatite acuta oppure dati riguardanti pregresse emotrasfusioni; in questi casi è lecito pensare a un'infezione pregressa con virus non A-non B. Ancora esistono casi di epatite cronica la cui origine non è sicuramente postepatica, ma dovuta a un meccanismo autoimmunitario di ordine sistemico come si ha nelle collagenopatie (epatite lupoide).
L'epatite cronica colpisce in genere persone di mezza età, ma anche giovani spesso al di sotto dei vent'anni che si rivolgono al medico per la comparsa graduale di stanchezza accompagnata spesso da disturbi digestivi o da vaghi e saltuari dolori in regione epatica. L'esame obiettivo del malato dimostra un ingrossamento del fegato e spesso anche della milza; può anche esserci un arrossamento tipico del palmo delle mani e non è raro il riscontro dei cosiddetti 'nei a ragno' soprattutto alla radice del collo e sul dorso.
Il laboratorio fornisce ai fini della diagnosi molti dati utili: è sempre presente un rialzo delle transaminasi, spesso una diminuzione dell'attività del complesso protrombinico, un aumento della bilirubina sierica, un aumento delle immunoglobuline. La biopsia epatica per il prelievo di tessuto da sottoporre ad analisi istologica è però l'esame più importante per la conferma della diagnosi di epatite cronica e per il riconoscimento ai fini della terapia dell'entità e della natura del danno epatico. Infatti, anche se esiste molta discussione intorno a questo problema, in base all'aspetto microscopico si possono distinguere un'epatite cronica persistente benigna, che non richiede terapia, e un'epatite cronica attiva con un esteso infiltrato infiammatorio, con fibrosi e necrosi degli epatociti. Quest'ultima evolve verso la cirrosi e l'insufficienza epatica e richiede l'uso di farmaci per rallentare l'evoluzione.

Cirrosi epatica

La cirrosi si può considerare come il punto di arrivo irreversibile di una lesione più prolungata degli epatociti qualunque ne sia la causa. La distruzione degli epatociti porta, con l'andar del tempo, a uno sviluppo esagerato di tessuto fibroso. Il tessuto epatico ha la capacità, entro certi limiti, di rigenerarsi, ma la presenza della fibrosi impedisce il rigenerarsi di tessuto normale e quindi gli epatociti di nuova formazione si raccolgono in ammassi ai quali si dà il nome di 'noduli'. Si può quindi affermare che le due lesioni principali che definiscono la cirrosi sono la fibrosi e i noduli.
Come si è detto, diverse sono le condizioni che con l'andar del tempo portano alla cirrosi epatica, ma nei nostri paesi il primo posto come frequenza spetta senza dubbio all'alcoolismo. In Italia si stima che circa il 70 % delle cirrosi epatiche sia legato all'alcoolismo. Altre cause frequenti sono le epatiti croniche attive, l'emocromatosi, alcune malattie ereditarie rare come il morbo di Wilson, il deficit di alfa-1-antitripsina, alcune tesaurismosi.
Esiste poi una forma di cirrosi a più decisa impronta colestatica e con preferenza per il sesso femminile che viene denominata cirrosi biliare primitiva. Inoltre per un certo numero di casi di cirrosi non è possibile l'individuazione della causa, esse vengono quindi dette criptogenetiche.
Come si è detto all'inizio, la cirrosi è una condizione irreversibile e il suo decorso è inevitabilmente fatale.
La storia clinica di questa malattia può essere divisa in due periodi: non complicata e complicata. Il primo periodo spesso è subclinico e quindi non conosciuto dal malato, è compatibile con una vita normale e può durare anche parecchi anni. In questo periodo gli unici segni che possono indurre il medico a iniziare un accertamento diagnostico sono una modesta epatosplenomegalia spesso associata a eritema palmare o ad angiomi stellari, oppure modeste alterazioni di esami ematochimici in corso di accertamenti sistematici.
Il secondo periodo è caratterizzato da una serie di complicazioni che intervengono a rendere evidente il quadro di una cirrosi latente o ad aggravare il quadro clinico di un malato già riconosciuto affetto da cirrosi epatica.
Nella cirrosi epatica si viene a creare un sovvertimento nella circolazione del sangue e della linfa nel territorio addominale (ipertensione portale) che innesca meccanismi paradossi di controregolazione di tipo ormonale (renina-aldosterone); tutto questo determina una ritenzione di acqua e di sodio che si manifesta con edemi soprattutto alle gambe e con il progressivo accumulo di versamento libero nella cavità addominale (ascite).
In questa fase della malattia il malato si accorge che il volume dell'addome aumenta progressivamente, mentre la rimanente parte del corpo va incontro a un continuo dimagramento (soprattutto torace, braccia, cosce). Obiettivamente l'addome si presenta molto dilatato, teso, con parete sottile solcata da una fitta rete venosa.
In un malato di cirrosi epatica l'insorgenza di ascite, spesso anche accompagnata da ittero e da un grado più o meno accentuato di encefalopatia porto-sistemica fino al coma epatico, rappresenta la rottura di un equilibrio; da questo momento il decorso della malattia è rapidamente progressivo e va verso l'esito letale nel giro di pochi anni.
In questo stadio di cirrosi complicata o scompensata molto frequenti e gravi sono le emorragie digestive da varici esofagee e talora da concomitante ulcera peptica, emorragie aggravate dai disturbi della coagulazione sempre presenti negli epatopatici gravi.
Attualmente disponiamo di numerosi mezzi che ci permettono di avere un quadro completo delle alterazioni strutturali e delle modificazioni biochimiche nella cirrosi. Basti pensare all'agobiopsia epatica, alla possibilità di esaminare direttamente la superficie esterna del fegato con un particolare strumento (laparoscopia), alla possibilità di esaminare con metodiche radiologiche il volume dell'organo e il suo sistema vascolare (ecotomografia, scintigrafia epatica, splenoportografia, arteriografia); possiamo infine usare metodiche di laboratorio per evidenziare il quadro biochimico della sofferenza epatica (quadro proteico, test della coagulazione, dosaggio di vari enzimi, clearance della BSF o di altre sostanze come ad esempio il sorbitolo).

:: Terapia della cirrosi epatica

La terapia della cirrosi epatica è soprattutto rivolta a eliminare le cause che hanno determinato la malattia. Importanti sono anche le misure dietetiche, in quanto il malato di cirrosi epatica deve eliminare l'assunzione di qualunque sostanza epatotossica, in primo luogo le bevande alcooliche, e poi è opportuna l'assunzione di una dieta ricca in proteine e povera di sale. È molto discutibile l'effettiva utilità terapeutica dei farmaci cosiddetti epatoprotettori. Negli ultimi anni per risolvere le complicanze dell'ipertensione portale e della ritenzione idrosalina sono state utilizzate diverse metodiche di 'scarico' della circolazione portale nella circolazione sistemica con particolari valvole (per esempio, LeVeen) ma i reali vantaggi a lungo termine di queste sono ancora in fase di completa valutazione.

:: Carcinoma del fegato

È il più frequente tra i vari tumori che colpiscono primitivamente il fegato e si impianta spesso sopra un fegato già leso da epatopatia cronica o da cirrosi. Il tumore può assumere due tipi istologici diversi a seconda della sua origine dalle cellule epatiche o dai canalicoli biliari.
I sintomi di un carcinoma epatico sono in principio indefiniti e in genere il sospetto nasce quando in soggetto con disturbi epatici già riconosciuti si ha una modificazione, altrimenti ingiustificata, del quadro clinico con dolori, febbre, ittero. Dal sospetto alla diagnosi sarà possibile passare con l'aiuto della ecografia epatica, della scintigrafia, della biopsia (spesso eseguita in corso di laparoscopia) e di tutti quei mezzi radiologici, strumentali e laboratoristici che permetteranno di precisarne la sede e l'entità.
La prognosi è infausta a breve scadenza dalla diagnosi anche se oggi l'uso di sostanze citostatiche l'ha in parte migliorata. Da ricordare poi la possibilità chirurgica qualora il tumore sia piccolo, ben localizzato e il paziente in condizioni tali da sopportare l'intervento.
Occorre ricordare che il fegato è uno degli organi più colpiti dalle localizzazioni metastatiche dei tumori maligni a partenza dagli organi più diversi; in particolare danno spesso e rapidamente metastasi epatiche i carcinomi dello stomaco, dell'intestino, della colecisti, del pancreas.

 

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