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Quando lo stomaco si ammala compare una serie di disturbi: malessere digestivo, digestione difficile, senso di fastidio in epigastrio, bruciori, disturbi legati all'introduzione del cibo che sono poi dominati dal 'dolore di stomaco' con caratteristiche diverse per orario di insorgenza, tipo, durata. Questo insieme di dati può essere espressione di un'ulcera, di un tumore e in quasi la metà dei casi, di una forma funzionale di dispepsia, definita dispepsia non ulcerosa. È quindi importante stabilire al più presto a quale di queste categorie appartiene il soggetto che lamenta i sintomi elencati e ciò è possibile con esami radiologici, ma soprattutto endoscopici e bioptici.

:: Ulcera gastrica

È una perdita di sostanza circoscritta della parete gastrica, con margini netti, circondata da mucosa infiammata, che si approfonda nella sottomucosa e talora nello spessore muscolare fino alla sierosa che riveste la superficie esterna dello stomaco. La sede più tipica dell'ulcera gastrica è a 6-8 cm dal piloro, in genere sulla piccola curva e più frequentemente in vicinanza dell'angolo. Questa perdita di sostanza avviene a causa dell'azione lesiva della secrezione cloridropeptica sulla mucosa e per una alterazione delle difese che la mucosa normalmente oppone all'acido e alla pepsina. Al meccanismo essenziale, rappresentato dall'azione lesiva dell'acido e della pepsina, si aggiungono altri fattori come il ritardo nello svuotamento gastrico, il reflusso biliare dal duodeno che danneggia l'epitelio gastrico, oltre l'azione di sostanze tossiche (fumo, alcool, farmaci). Intervengono anche nella patogenesi dell'ulcera gastrica Sintomatologia. È rappresentata essenzialmente dal dolore in sede epigastrica, che insorge per lo più a breve distanza dal pasto, ma anche senza alcun rapporto con esso, che diminuisce con l'assunzione di antiacidi, ma non con l'assunzione di cibo.

DIAGNOSI:
La diagnosi è radiologica, con la visualizzazione della caratteristica nicchia, ma soprattutto endoscopica e bioptica. È assolutamente necessario che ogni ulcera gastrica sia sottoposta a prelievi bioptici sui bordi, mediante gastroscopia, per stabilire con certezza la natura infiammatoria o meno della lesione ulcerosa e, attuata una terapia, per accertarne la cicatrizzazione e successivamente per controllarla a distanza di tempo.

Terapia:
Si basa sulla riduzione della secrezione gastrica e sulla protezione della mucosa. Il primo scopo si raggiunge con antiacidi, ma oggi soprattutto con farmaci che bloccano la secrezione di acido cloridrico (gli inibitori della pompa protonica e gli antagonisti dei recettori istaminici H2 delle cellule parietali secernenti acido cloridrico: cimetidina, ranitidina).
Il secondo obiettivo è quello che si prefigge l'impiego di sostanze citoprotettrici (sucralfato, prostaglandine). Nel corso di 4-6 settimane l'ulcera gastrica trattata si cicatrizza e la sintomatologia scompare. Purtroppo sono frequenti le recidive e per ridurle al minimo occorre mantenere la terapia per lungo tempo dopo la cicatrizzazione di un'ulcera acuta. Soltanto nelle ulcere gastriche croniche o che vanno incontro a complicazioni quali l'emorragia è indicato l'intervento chirurgico di resezione gastrica.

:: Tumore maligno dello stomaco

È la malattia più grave che può colpire lo stomaco. Molto diffuso in alcuni paesi come il Giappone, poco in altri come gli Stati Uniti, rappresenta in Italia una delle maggiori cause di mortalità. Predilige il sesso maschile, aumenta di frequenza con l'età e quando è diagnosticato in fase avanzata offre ben poche possibilità di trattamento. È quindi importante scoprire il cancro gastrico precoce, cioè la lesione cancerosa iniziale localizzata nella mucosa e sottomucosa, che non invade ancora lo strato muscolare. Ciò è possibile con l'esame endoscopico, citologico e bioptico; quando un cancro gastrico precoce è individuato si impone la resezione chirurgica dello stomaco. Sul pezzo operatorio sarà poi possibile riconoscere i vari aspetti (protrudente, superficiale, ulcerato) che corrispondono a vari stadi evolutivi del tumore precoce.
Quando la lesione oltrepassa la muscolaris mucosae è definita come un cancro avanzato e può assumere aspetti vegetanti, ulceranti, stenosanti e diffondersi dal cardias al piloro, portando rapidamente il paziente a morte. Sono state descritte alcune lesioni gastriche precancerose, come la gastrite cronica atrofica, e sono state anche sottolineate correlazioni con fattori genetici.
Polipi.Sono delle protrusioni della mucosa, frequenti nell'antro gastrico, che hanno struttura iperplastica o ghiandolare (adenomi) più o meno differenziata fino a sfociare nel carcinoma precoce. Essi sono senza sintomi e vengono scoperti con esami radiologici e, quando sono piccoli, solo con l'esame endoscopico che provvede al prelievo bioptico o alla loro asportazione per l'esame istologico.
Dispepsia non ulcerosa.Con questa denominazione si intende raggruppare oggi quelle forme, note da tempo e variamente inquadrate, che si presentano con disturbi di malessere digestivo, di cattiva digestione (nausea, vomito, eruttazioni, bocca amara, alito cattivo), talvolta dolori epigastrici, nelle quali l'indagine strumentale non mette in evidenza una lesione ulcerosa né tumorale.
Di fronte a una definizione negativa che riveste la maggiore importanza, è bene dire che la dispepsia non ulcerosa può comprendere soltanto un insieme di disturbi funzionali soprattutto motori con alterato svuotamento gastrico, ma anche presentarsi talora con delle lesioni infiammatorie della mucosa gastrica (gastriti). Altre forme di dispepsia sono quelle legate ad alterata secrezione biliare, a litiasi, ad abuso di alcoolici o secondarie a malattie del pancreas o del colon. La dispepsia non ulcerosa si riscontra pressoché in tutte le età.
Sintomatologia. Non ha molto di caratteristico: infatti il dolore, che ha sede nei quadranti superiori dell'addome come nelle malattie organiche, ha una storia molto lunga (mesi o anni), con brevi periodi di riacutizzazione, alternati a periodi anche lunghi senza dolore, e non ha quasi alcuna relazione con i pasti. Il dolore spesso è accompagnato da nausea e vomito. Per curare un paziente con dispepsia non ulcerosa bisogna tenere presente l'influenza che le cattive abitudini alimentari, sia legate all'ambiente sia alla personalità e agli atteggiamenti psicologici, hanno sulla patogenesi di questa malattia. Perciò sarà indispensabile attuare quelle misure igieniche, che sono note a tutti e ben da pochi rispettate (mangiare a orari regolari, masticare bene, evitare cibi irritanti, ridurre l'assunzione di bevande alcooliche e di caffè, evitare di fumare), ed evitare farmaci lesivi sulla mucosa gastrica.

Terapia:
La terapia farmacologica si avvale di farmaci che migliorano la motilità gastrica (metoclopramide e domperidone), antiacidi e antisecretori associati quasi sempre a psicofarmaci di tipo ansiolitico.

:: GASTRITI

Sono processi infiammatori della mucosa gastrica che hanno scarsa correlazione con i sintomi che il paziente lamenta, per cui possono essere diagnosticati solamente con criteri morfologici dati dall'infiltrazione cellulare infiammatoria dello strato proprio della mucosa. È quindi esclusivamente lo studio istologico su frammenti prelevati per via endoscopica che può permettere la diagnosi. Raramente si può fare diagnosi istologica di gastrite acuta anche se sul piano clinico si è abusato di questo termine per spiegare disturbi dispeptici e/o dolorosi dell'addome superiore. Il termine di 'gastrite acuta' va invece riservato a quei quadri endoscopici di sanguinamento superficiale diffuso con erosione della mucosa in corso di assunzione prolungata o eccessiva di farmaci potenzialmente gastrolesivi (acido acetilsalicilico, antiinfiammatori non steroidei).
Oggi si ritiene che il processo infiammatorio della mucosa gastrica abbia un andamento cronico progressivo con distruzione delle ghiandole e comparsa di metaplasia con aspetti diversi a seconda della distribuzione topografica. Esiste un tipo di gastrite cronica localizzata al fondo e al corpo dello stomaco (tipo A o tipo 1), uno a localizzazione antrale (tipo B o tipo 2) e uno ancora non ben definito, diffuso a tutto lo stomaco (tipo AB).
Scarsa influenza causale hanno gli errori alimentari e dietetici, mentre hanno importanza fattori immunologici (nel tipo A) e il reflusso duodeno-gastrico (nel tipo B) che agiscono su un terreno geneticamente prestabilito. Poiché nella gastrite cronica del fondo-corpo c'è anche un deficit funzionale secretivo di acido cloridrico, che determina un ridotto assorbimento di vitamina B12 e anche di ferro, si riscontrano con una certa frequenza anemie macrocitiche o microcitiche. Al tipo A di gastrite cronica è anche riconosciuto un elevato rischio di degenerazione neoplastica. La gastrite di tipo B sembra invece avere rapporti patogenetici con l'ulcera peptica.

:: Ulcera duodenale

L'ulcera duodenale è una perdita di sostanza della mucosa duodenale situata per lo più nel bulbo duodenale appena al di là del piloro. Appare come una lesione a stampo, rotondeggiante e, quando dura da molto tempo, si approfonda formando un cratere nello spessore della parete. L'ulcera duodenale è una malattia a decorso lungo, dato da numerose recidive di fasi con importanti disturbi interrotti da periodi di relativo benessere.
Il sintomo principale è il dolore epigastrico, che spesso insorge a digiuno, a distanza di diverse ore dal pasto e nella notte; può però anche essere continuo, oppure in altri casi può essere modesto o addirittura assente. Sono questi ultimi i casi che esplodono a ciel sereno con una complicanza grave come l'emorragia o la perforazione.
Anche se esistono ancora dubbi sul meccanismo più intimo di formazione dell'ulcera sappiamo che la causa principale è lo squilibrio tra i fattori aggressivi della mucosa, rappresentati dall'acido cloridrico secreto dallo stomaco, e i fattori difensivi della mucosa, che sono lo strato di muco aderente alla sua superficie, le secrezioni duodenali, il flusso ematico della mucosa, l'apporto di bicarbonati.
La diagnosi, sospettata dai disturbi del paziente, viene confermata dall'esame radiologico e dalla duodenoscopia che può dare i maggiori dettagli sull'ulcera e permette di seguirne nel tempo il processo di guarigione. La guarigione dell'ulcera è un processo che richiede 4-6 settimane ed è analogo a quello dell'ulcera gastrica. Si ha una riduzione del cratere che viene riempito da tessuto di granulazione e ricoperto da uno strato di cellule della mucosa di nuova formazione, cosicché la nicchia ulcerosa può scomparire del tutto senza lasciare tracce visibili oppure determinando processi di retrazione della mucosa con deformazione del bulbo duodenale, che, in era pre-endoscopica, era il segno radiologico tipico dell'ulcera.
La guarigione dell'ulcera duodenale può essere ottenuta in oltre l'80 % dei casi con farmaci che inibiscono la secrezione cloridrica (antagonisti dei recettori H2 dell'istamina). Questi farmaci hanno ridotto ovunque in modo drastico il numero degli interventi chirurgici di resezione. Resta il problema delle recidive, che possono essere ridotte al minimo con un trattamento farmacologico a lungo termine.
Le complicanze dell'ulcera duodenale sono anch'esse ridotte di numero e sono rappresentate dall'emorragia, dalla perforazione della parete duodenale e dall'ostruzione o stenosi pilorica. L'emorragia grave si verifica quando nel processo di approfondimento dell'ulcera viene eroso un grosso vaso e si ha specialmente nelle ulcere della parete posteriore del bulbo duodenale. La perforazione, frequente nel sesso maschile e nell'età media, è un evento di estrema urgenza chirurgica per la peritonite che determina. Così pure obbligatorio è l'intervento chirurgico in caso di stenosi pilorica che determina l'assoluta impossibilità alla progressione del materiale alimentare.

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